各县（市）区、乡（镇、街办）计生协：

近年来，市计生协大力实施“生育关怀·吉祥安康”保障工程，为全市0-14岁独生子女、计生特困（殊）家庭父母和村（居）、企业、流动人口计生协会秘书长等30多万计生家庭成员免费办理了吉祥安康意外、重疾团体健康保险，使他们在遇到意外和疾病时能够及时得到帮扶和救助，切实增强了特殊计生家庭抵御风险能力，发挥了很好的利益导向作用，受到广大计生家庭的欢迎。目前，经政府招投标，采取基金式管理的方法，由中国人寿保险股份有限公司济南市分公司承担该项目的管理、服务和理赔工作，为做好2016年度的“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”工作，现制定具体方案如下：

一、参保范围

（一）0-14岁独生子女。一是具有济南市户籍的0-14岁领证独生子女；二是父母有济南市居住证，在济南从业和居住，且随父母在此生活的外市流入0-14岁领证独生子女。被保独生子女年龄要求在14周岁以下（2002年1月1日以后出生）。

（二）计生特困（殊）家庭父母。计生特困家庭（指享受民政低保待遇或遭受重大灾祸、疾病的计生困难家庭）的父母；特殊独生子女家庭（指独生子女死亡或残疾未再安排生育计划，以及父、母亲有一方或双方死亡或残疾家庭）的父母。被保父母的年龄必须在60周岁以下（1956年1月1日以后出生）。

（三）现任村（居）计生协秘书长。年龄要求必须在60周岁以下（1956年1月1日以后出生）。

（四）现任企业和流动人口计生协秘书长。要求是年龄在60周岁以下（1955年1月1日以后出生）企业职工在100人以上的独立式企业计生协秘书长和流动人口聚集地育龄妇女50人以上总人数100人以上的流动人口计生协秘书长。

二、保险内容

（一）保险期间

一年（2016年1月1日至2016年12月31日）。

（二）保险费

原则上独生子女保险费按照每人每年5元，计生特困（殊）家庭父母、现任村（居）、企业和流动人口计生协秘书长按照每人每年10元测算。

（三）保险责任

1、意外责任：因意外伤害身故赔付10000元，因意外伤害导致残疾，按残疾比例赔付，最高赔付10000元。

2、疾病身故：最高赔付10000元。

3、重大疾病：初患恶性肿瘤等30种重大疾病最高赔付5000元。

4、住院医疗和意外门诊：看望慰问费最高300元。

（四）保险条款

1、意外身故责任释义：自保险合同生效之日起，被保险人因意外伤害身故，或自意外伤害发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，保险公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。

2、意外残疾责任释义：自保险合同生效之日起，被保险人因意外伤害导致残疾，或自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险公司按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。

3、疾病身故责任释义：被保险人在本合同生效之日起30日内（续保的无观察期）因疾病身故，保险公司给付最高保险金额的10%即1000元，保险公司对该被保险人的保险责任终止。被保险人在本合同生效之日起30日后（续保的无观察期）因疾病身故，保险公司给付保险金额，保险公司对该被保险人的保险责任终止。对投保前已患有疾病的,不在赔付范围之内，属于非健康体投保,不符合投保范围的要求，但对于投保前之前本人不知情, 在观察期之后初次被诊断出的疾病,可以理赔.可以通过调查医院诊断记录判断是否投保前患病，对续保的,不受本约束。

4、重大疾病责任释义：重大疾病是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患30种重大疾病或初次达到30种重大疾病状态或在医院初次接受30种重大疾病手术，符合30种重大疾病条件的（或达到重大疾病级别），给予5000元的重大疾病保险金额。

5、住院医疗补助责任释义：被保险人因遭受意外伤害或突发性疾病自保险合同生效之日起，因非突发性疾病自本附加险合同生效之日起30日（续保的无观察期）后，在县级及以上正规公办医院住院诊疗实际发生的合规医疗费用（一次性住院，合规医疗费用不足1000元的案件不予赔付）。参加新农合或城市基本医保的，在报销基本医保费用后，持住院证明、病历及报销凭证原件或己经报销单位盖章的复印件，申请住院医疗补助，补助按照剩余医疗费用的最高赔付上限300元为标准，不足300元的按照剩余医疗费用的实际数额为标准，作为对出险家庭的慰问。

6、意外门诊责任释义：被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的县级及以上正规公办医院进行门（急）诊治疗，参加新农合和城市基本医保的，在报销基本医保费用后，持门诊病历、诊断书及报销凭证原件或已经报销单位盖章的复印件，申请意外门诊医疗补助，补助按照剩余医疗费用的最高赔付上限300元为标准，不足300元的按照剩余医疗费用的实际数额为标准，作为对出险家庭的慰问。意外门诊，合规医疗费用不足500元的案件不予赔付。

三、资金筹措

（一）为0-14周岁独生子女免费办理保险所需资金，市县两级按8︰2比例分担，市级从市财政生育关怀计生福利保险专项资金中支付，县级从计划生育公益金或省人口关爱基金中支付。

（二）为计生特困（殊）家庭父母、现任村（居）、企业和流动人口计生协秘书长免费办理保险所需资金全部从市财政生育关怀计生福利保险专项资金中支付。

四、入保程序

各级要按照“审查核对、村级登记、乡级录入、县级督办、市级抽查”五个步骤，认真办理入保各项工作。

（一）审查核对（12月10日前完成）

1、各乡（镇、街办）要先登陆“济南生育关怀·计生福利救助团体健康保险系统”，按计生属地管理权限，将所辖各村（居、单位）《2015年度参保人员名单》统一印发至各村（居、单位）。

2、各村（居、单位）再进行核对，据实确认续保、退保（因超龄、身故、个人身份信息变更等原因不符合续保条件）及信息有误需要变更的人员等，并将《2015年度参保人员名单》存档，同时参考WIS数据中符合新入保范围的独生子女人员名单和摸底掌握的今年新增加的特困（殊）家庭名单，张榜公示告知辖区符合新入保条件的人员（包括去年漏保的）持有关资料到村（居、单位）办理新保手续。

（二）村级登记（12月15日前完成）

1、续保人员确认登记。对上一年度已参保符合条件续保的，保险系统将自动转入下一年度继续参保；对身故、超龄人员由保险系统直接退保，各村（居）要在《2015年度参保人员名单》中做好标注，并告知本人或所在家庭不再续保；对因个人身份或信息变更不再符合续保条件及符合续保条件但以往信息有误的人员要填写《续保变更表》（附件一，正常续保人员不需填表上报），并相应在退保栏和更正栏进行填写，确认无误后秘书长签字上报乡（镇、街办）计生协。

2、新保人员确认登记。符合今年新入保条件的0-14岁的独生子女，其监护人要向村（居、单位）计生协（办）出示《户口簿》、《独生子女父母光荣证》，外市流入的还需提供《流动人口婚育证明》、从业地居委会证明等原件或复印件，计生特困（殊）家庭父母和村（居）主任干部，要在审查被保险人证明材料【①所有人员提供身份证（或户籍证明）；②特困计生家庭，属于低保的要提供民政局颁发的低保证，属于病残的提供县级以上医院三级以上残疾或重大疾病证明；③重大灾祸家庭要有村（居、单位）证明；④新任村（居）计生协秘书长要有聘书或村（居）证明】的基础上，分别填写《申请登记表》（附件二、三）；各村（居、单位）计生协秘书长在审查相关证明材料的基础上分别填写新入保各类人员的《新保明细表》（附件五、六）一式两份，签字、盖章，一份村级存档，一份连同《申请登记表》和被保险人相关证明材料复印件，上报乡（镇、街办）计生协。

3、新增秘书长确认登记。自去年底起新参保人员增加企业职工在100人以上的独立式企业计生协秘书长和流动人口聚集地育龄人群20人以上总人数50人以上流动人口计生协秘书长，根据入保情况看，大部分秘书长都加入到保险系统，但还有少部分人员因各种原因未入库，加之今年是基层协会换届年，请各乡（镇、街办）认真做好摸底确认工作，将市文件传达到符合条件的企业和流动人口计生协，由所在协会秘书长填写《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”企业和流动人口计生协秘书长申请登记表》（附件四）一式两份，签字、盖章，一份单位存档，一份连同被保险人相关证明材料（①身份证复印件；②单位开具的计生协秘书长身份证明），上报乡（镇、街办）计生协。

（三）乡级录入（12月31日前完成）

1、续保审查。各乡（镇、街办）计生协及时登陆“济南生育关怀·计生福利救助团体健康保险系统”，依据各村（居、单位）上报的《续保变更表》，该退保的退保，该修改的修改。

2、新保录入。各乡（镇、街办）计生协认真审查各村（居、单位）上报的新入保人员相关证明材料、《申请登记表》（附件三、四）和《新保明细表》（附件五、六），在认真核对、确保入保信息准确无误的基础上，首先在所有《申请登记表》上盖章，连同对应的被保险人相关证明材料复印件存档，然后登陆保险系统进行在线录入。

3、二次核对。各乡（镇、街办）计生协在全部录入修改完毕后，将全部参保人员信息再次分村（居、单位）打印下发，由各村（居、单位）进行二次核对，发现错误及时反馈，没有错误后由各村（居、单位）留存，并将今年所有参保和退保人员名单在公开栏内进行公示（公示期7天），告知被保险人并接受群众监督。各乡（镇、街办）计生协要根据村级反馈情况及时进入保险系统进行修改。

（四）县级督办。各县（市）区计生协要跟上指导、答疑解惑、监督进度，确保12月31日前“保单录入”全部结束。

（五）市级抽查。市计生协核对数据，准确无误后，办理入保并与保险公司据实结算，保险公司收到市计生协入保人员名单及保费后，出具团体保险单由市计生协留存，于2016年1月1日正式起保。市计生协对入保情况，将随时进行电话抽查回访，并记录在册，纳入平时工作量化考核。

五、理赔程序

（一）理赔流程。按照“出险人报案，服务专员初审，整理审查资料，复核登记，保险公司复审，保险公司定赔划款，督查回访通报，统计汇总分析”的程序办理。

1、出险人报案。出险人与村（居、单位）计生协秘书长联系，秘书长了解出险情况后，协助出险人向服务专员电话报案，陈述出险情况。

2、服务专员初审。服务专员对是否可以理赔做出初审答复（案情简单的立即答复；案情复杂需到现场核查的，保险专员24小时内必须到达现场，并作出答复；还不能确定的，立即请示市保险公司，给予答复）；当事人对初审结果有异议的，逐级报县（市）区计生协仲裁，如对仲裁结果仍存异议，报市计生协复议，并最终裁决。

3、整理审查资料。对初审认定可以理赔的，由村（居）计生协秘书长协助出险人收集相关理赔资料，并填写《理赔申请书》（附件七），申请人签字，2日内报乡（镇、街办）计生协。乡（镇、街办）认定情况属实，资料完整的，在《理赔申请书》上签署意见并加盖公章封存案卷。市内五区（历下区、市中区、槐荫区、天桥区、高新区）乡（镇、街办）计生协于2日内通知服务专员上门收取案件；其它农村县（市）区由乡镇计生协于2日内送县（市）区计生协审核登记，2日内县（市）区计生协通知服务专员上门收取案件。

4、复核登记。对于认定符合理赔条件、资料齐全的案件，市内五区的服务专员上门审理、查验资料，由乡（镇、街办）计生协在《理赔申请书》上签署意见、加盖公章，并填写《出险案件交接单》（附件八）；其它农村县（市）区的服务专员参照以上流程办理；对不符合理赔条件或资料不完整的，注明原因，由县（市）区计生协逐级退回，进行补充完善。

5、保险公司复审。由专人负责审核各县（市）区服务专员上报的理赔资料。对符合理赔条件，资料齐全的由负责人签字后每周定期送理赔部门。对不符合理赔条件的，注明原因，并于下周交接时将原始档案返回交接人，由协会交接人负责通知出险人，说明原因。对于理赔有争议的案件，以市计生协和市保险公司依据保险条款裁决为准。

6、保险公司定赔划款。对符合理赔条件的，理赔部门自收到理赔资料后，由专人负责于10个工作日（遇节假日顺延）内核定理赔金额，并及时划款至被保险人银行个人结算帐户。同时服务专员电话慰问并告知出险人，配合计生协慰问工作。

7、督查回访通报。市计生协每月定期抽查理赔情况，调审理赔原始资料，并电话回访资金到位情况（每月不少于10人），同时填写《赔付情况回访表》（附件九），反馈保险公司。如发现违规骗保和定赔差错，将按照协议规定处理，并由保险公司负责追回赔付款。

8、统计汇总分析。市保险公司以每月最后一天为时点汇总本月出险情况，于次月5日前向市计生协提供当月汇总理赔明细表，市计生协次月10日前将当月出险赔付情况进行统计分析，并通报各县（市）区。

（二）理赔资料

1、《理赔申请书》[根据实际签署村（居）、乡（镇、街办）或县（市）区的审查意见和计生协公章]。

2、计生特困（殊）家庭父母和现任村（居）、企业和流动人口计生协秘书长出险的需要提供被保险人的身份证正反双面及银行个人结算账户复印件各1份；独生子女出险的需要提供被保险人的户口簿和监护人的身份证及银行个人结算账户复印件各1份。（注：所有理赔金的支付均通过银行电子转账的形式，在提供理赔材料时须同时提供受益人的存折或银行卡复印件）。

3、住院医疗赔付需持有县级以上正规公办医院发票，病历（包括：首页，入院记录，出院记录，医嘱单，手术记录，每日治疗用药明细），参加新农合、城镇居民基本医保的须先在基本医保报销后再持盖有报销单位公章的复印件（鲜章）及医保结算单。

4、意外门（急）诊需提供医疗费发票原件，参加新农合、城镇居民基本医保的须先在基本医保报销后再持盖有报销单位公章的复印件（鲜章）及医保结算单。

5、被保险人死亡理赔需要提供死亡证明、殡葬证、户口注销证明（三证取其一），由街道办事处、居委会或派出所出具的所有受益人关系证明，及受益人（包括被保险人的配偶，父母，子女）的身份证正反双面复印件。

6、伤残理赔需提供山东省荣军医院出具的伤残评定书（原件）。

7、委托他人办理的，需提供受委托人身份证正反双面复印件。

8、申请理赔顺序：参加新农合或城镇居民基本医保和商业保险的，须先在基本医保和商业保险报销后持盖有报销单位公章的复印件及结算金额数申报。多次理赔申请，需提供商业保险公司理赔分割单。

六、几点要求

（一）加强领导，认真组织。近年来，市计生协创新社会管理，积极利用财政资金购买社会服务，依托商业保险科学完善的管理系统，运用基金式委托管理的运作模式，在全市实施了“生育关怀·吉祥安康”工程，不但实现了对计生困难特殊家庭的快速救助，还节约了人力、物力、资源成本，提高了财政资金的使用效率，使该项目真正成为一项惠及广大计生家庭的保障性项目。各级卫生计生部门一定要高度重视，加强领导，精心组织，抽调专人负责此项工作，严格按照市里的要求，扎实做好保险各项具体工作，力争做到入保应保尽保，赔付及时到位，切实把好事办好。

（二）强化宣传，阳光运行。“生育关怀·吉祥安康”保障工程自开展以来，在各级计生部门和保险公司的共同努力下，取得了显著的社会效果，受到了基层广大计生家庭的好评和认可，现已逐渐成为计生惠民的品牌项目。各级要继续加大宣传力度，利用多种方式扩大群众的知晓率和社会影响力，提高群众的受益面。同时，要规范运作，阳光运行，不漏保一人，也不随意增加不符合条件的人员，力求做到公开、公正、公平，使其真正成为群众满意的民心工程。

（三）统筹安排，提高效率。各级计生工作人员要站在服务民生，打造和谐计生的高度，认真学习领会文件精神，严格按照规定要求，认真扎实的做好保险入保、赔付等各项具体工作。各县（市）区要集中搞好培训，逐级将工作方案和入保、理赔程序培训到位，各乡（镇、街办）可挑选村（居、单位）懂电脑的精干人员组成的微机录入队伍，进行集中录入，按时完成任务，同时要确保信息准确无误，避免出现因信息录入错误导致影响理赔，使群众利益受损等问题的发生。

联系人：市计生协基层和群众工作处  尹士江   赵婷婷

联系电话：0531- 66607355

电子邮箱：sjsxjqc@163.com

附件：

1、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”续保变更表》

2、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”计生特困（殊）家庭父母申请登记表》

3、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”村（居）计生协秘书长申请登记表》

4、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”企业和流动人口计生协秘书长申请登记表》

5、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”独生子女新保明细表》

6、《“生育关怀·独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”计生特困（殊）家庭父母新保明细表》

7、《“生育关怀.独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”理赔申请书》

8、《“生育关怀.独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”出险案件交接单》

9、《“生育关怀.独生子女及特困计生家庭福利救助团体健康保险”赔付情况回访表》

 

 

 

 

 

 

济南市计划生育协会

2015年12月4日